إنه فى يوم -------- الموافق -------- .
تحرر هذا العقد بين كل من :
أولاً: --------
المقيم: -------- .
(طرف أول )

ثانياً: -------- .
المقيم: -------- .
(طرف ثانى )

بعد أن أقر المتعاقدان بمجلس هذا العقد بأهليتهما للتصرف اتفقا على ما يلى :
البند الأول
بموجب توكيل محرر بتاريخ -------- محضر تصديق رقم -------- سنة -------- محرر بمكتب توثيق -------- تحت رقم -------- وكل الطرف الأول الطرف الثانى فى -------- .
ونظراً لأنتهاء المأمورية الموكلة الى الطرف الثانى ، فقد قدم تقريراً نهائياً عن اعماله مشفوعاً بكشوف الحساب مؤيداً بالمستندات وسلمت جميعا الى الطرف الأول بحافظة ويعترف هذا الأخير بتسلمه لها .
البند الثانى
يقر ويعترف الطرف الأول انه اطلع اطلاعاً دقيقا على ما قام به الطرف الثانى لحسابه ووافق عليه وعلى ذلك فقد أخلى طرفه من هذه المأمورية وتسلم منه جميع المبالغ التى حصلها لحسابه ، كما يعترف الطرف الأول بتخالصه عن جميع المصروفات وأجره المستحق عن جميع الأعمال التى قام بها بموجب التوكيل السابق ذكره .
البند الثالث
يقر الطرف الثانى بأنه لم يقم بأى عمل خلاف ما هو مذكور بالتقرير وبالكشوف المقدمة منه للطرف الأول والموقع عليها من الطرفين والمرافقة لهذا العقد ومن المتفق عليه بين الطرفين ان أخلاء طرف الطرف الثانى قد تم على اساس هذه الكشوف .
البند الرابع
تحرر هذا العقد من نسختين بيد كل طرف نسخة للعمل بموجبها عند اللزوم .

الطرف الأول الطرف الثانى
الاسم: الاسم:
رقم البطاقة: رقم البطاقة:
التوقيع: التوقيع: